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市政府常务会议审议通过《东营市社会医疗保险办法》
东营市政府法制办公室   2018-02-28 03:16:25 作者:闫俊峰 黄金雯 来源: 文字大小:[][][]

 社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分。我市自2001年启动社会医疗保险制度改革试点以来,逐步建立了包括职工基本医疗保险、国家公务员医疗补助、城乡居民基本医疗保险、大病保险制度在内的全覆盖、多层次的医疗保障体系,较好地满足了广大参保人员的基本医疗需求。但是当前社会医疗保险政策体系还面临着一些问题,例如我市医疗保险政策碎片化、原先政策文件未涵盖国家和省近期出台的相关规定等,亟需更新接续。近日,市法制办对市人社局报送的《东营市社会医疗保险办法(草案)》进行了合法性审查,现《办法》已经第8-17次市政府常务会议审议通过。《办法》的主要亮点有:

一是全面整合现有政策,实行“二险合一”。为解决我市社会医疗保险政策碎片化问题,《办法》将我市原先的职工医保、城乡居民医保 “二险合一”,由《办法》进行统一规范,对城镇职工(公务员)和城乡居民医保参保人统一给予保障。《办法》第三条规定,建立与经济社会发展水平及参保人基本医疗需求相适应、资金来源多渠道、待遇水平多层次、城乡一体、可持续的社会医疗保险体系。社会医疗保险体系包括职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险。职工社会医疗保险由职工基本医疗保险、职工大病保险、职工大额医疗救助保险、公务员医疗补助等制度组成,城乡居民社会医疗保险由城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险等制度组成,并与大病医疗救助、社会医疗救助、补充医疗保险等制度相衔接,满足参保人多层次的医疗保障需求。

二是外地人可参保,并享受同等待遇。根据近年来国家和省出台的新政策,《办法》对我市原先执行的参保政策进行了调整,进一步扩大了参保范围。其第八条规定,取得我市居住证人员及其新生儿,可按规定参加本市社会医疗保险。同时还规定,本市居住证持有人选择参加本市城乡居民基本医疗保险的,个人按当地参保居民相同标准缴费,政府按当地参保居民相同标准给予补助。

三是规范协议管理医药机构的管理与监督。我市基本医疗保险制度建立以来,按照国家规定实施了“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”,社会保险经办机构与医疗机构和零售药店签订服务协议,实行协议管理。截止2015年6月底,我市签订服务协议的医疗机构有1079家,零售药店有327家。为贯彻国家行政审批制度改革提出的“全面取消社会保险行政部门实施的两定资格审查项目”的要求,《办法》第四十八条规定,我市对社会医疗保险医药服务机构实行定点管理。社会保险经办机构按照竞争择优、公开公平、方便就医、动态管理的原则确定定点医药机构,建立健全退出机制,与定点医药机构签订服务协议,确定双方权利和义务,规范其服务行为,实施日常监督与考核,对定点医药机构违反有关管理规定发生的医疗费用不予支付。同时,《办法》对定点医药机构的违法行为规定了相应处理措施。

四是建立长期医疗照护保险制度。为统筹城乡,应对老龄化挑战,《办法》对于符合改革发展方向的探索性做法,作了倡导性、指向性规定。如《办法》第41条规定,参保人因年老、疾病或者伤残等丧失自理能力需要长期照护的,由社会保险经办机构按照规定评估后,根据参保人的失能状况和护理方式确定长期照护保险待遇标准。

五是实行“五统一”,合理引导参保人员就医。为建立稳定的连续参保缴费机制,引导参保人员合理就医,《办法》规定,统一参保人(职工、居民)住院起付线;统一参保人外出就医备案后报销比例;统一参保人门诊慢性病起付标准频率(起付标准支付频率由半年改为按季度支付);统一职工住院、门诊慢性病和普通门诊中使用乙类药品、诊疗项目及服务设施自付比例;将职工门诊慢性病医疗费用报销比例与定点医疗机构级别挂钩,与在同级别住院医疗费用的报销比例一致。

按照市政府规范性文件制定程序要求,市人社局征求了相关部门意见,通过市人社局网站向社会公开征求了意见建议,并按程序送市法制办进行合法性审查。市法制办收到《办法(草案)》后,逐条研究,逐条审核,对照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》等国家法律法规以及上级政策、规定等认真进行合法性审查、合政策性审查,并组织召开了由审查人员、起草人员等参加的专题座谈会,对《办法(草案)》进行进一步论证。经过审查,对变相增加行政许可事项、无法定依据授予社保经办机构管理职责、擅自改变上位法规定的处罚主体等问题认真提出审查意见,并形成合法性审查报告,从源头上预防了违法或者不当行政行为的发生,保障行政决策合法有效。

下一步,《办法》将按程序以市政府规范性文件形式印发,并向社会统一公布,市法制办将做好登记号编制、向省政府和市人大常委会报送备案等工作。

《办法》的出台,对于更好地维护参保人合法权益,使参保人共享改革发展成果,推进我市社会医疗保险事业在法制轨道上健康运行,具有十分重要的意义。(撰稿人:闫俊峰、黄金雯

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